リハビリ研究 テーマの探し方 ～evidenceのつかいかた～②
STEP３．得られた情報の批判的吟味
批判的吟味って・・・批判しないといけないの？と思うと思いますが入手したエビデンス結果をすぐに鵜呑みにするのではなく、バイアスを含んでいないかを判断するすなわち「論文の結論が、どこまで一般化できるか」ということです。簡単に言うとその論文がしっかりしているかと言うことと使えるかってことのためのものです。
PEDroではこの批判的吟味をしてくれてます。ちなみにシステマティックレビューの場合はもともと批判的吟味をしているものです。上の図のPEDroの検索ページでも上二つの論文はシステマティックレビューなのでScoreがN/Aになってますが下の論文はスコアが出てますね。
PEDroスケールを簡単に説明すると１０項目で構成されるチェックリストを用いて２人の評価者によってyes／noを点数で表されたものをいいます
| 1. eligibility criteria were specified
（外的妥当性に関する）判断基準が明記されているか（この項目は外的妥当妥当性に関する内容なので計算には含まれない） |
no/yes |
| 2. subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received)
対象は各群に無作為に割り付けられたか（クロスオーバーの場合は、対象は治療を受ける順序に関して無作為に割り付けられたか） |
no/yes |
| 3. allocation was concealed
割り付けは隠蔽化されたか |
no/yes |
| 4. the groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators
各群は最も重要な予後の指標についてベースラインで同様であったか |
no/yes |
| 5. there was blinding of all subjects
すべての対象者に盲検化が行われたか |
no/yes |
| 6. there was blinding of all therapists who administered the therapy
治療を実施したすべてのセラピストに盲検化が行われたか |
no/yes |
| 7. there was blinding of all assessors who measured at least one key outcome
少なくとも１つの主要な結果を測定したすべての評価者に盲検化が行われたか |
no/yes |
| 8. measures of at least one key outcome were obtained from more than ８５% of the subjects initially allocated to groups
少なくとも１つの主要な結果の測定が、最初に各群に割り付けられた対象者の８５％以上から得られたか |
no/yes |
| 9. all subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by “intention to treat”
治療群、対照群、あるいはそれ以外のすべての対象について少なくとも１つの主要な結果についてのデータがITTによって解析されているか |
no/yes |
| 10. the results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome
群間の統計的比較の結果が、少なくとも１つの主要な結果について報告されているか |
no/yes |
| 11. the study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome
その研究では、少なくとも1つの主要な結果について、（統計学的に）点推定値と信頼区間の両方を提示しているか |
no/yes |
PEDroスケールにはトレーニングプログラムもあるので見てみるといいかと思いますが全部英語です。。。。
なのでシステマティックレビューとかPEDroでの文献検索をした場合はSTEP３．得られた情報の批判的吟味は必要ありません！！！
RAAMboによる批判的吟味
RAAMboとは右の図の通りで略語になります。
| Represent（代表）：選択バイアス
ⅰ対象の抽出条件と組み入れ基準は明記されているか ・所属集団、適格集団、参加集団は明記されているか ・所属集団→適格集団→参加集団の関係は偏りなく階層性を保っているか。Seedsを調べる ⅱ所属集団は研究目的に合致した妥当性なものか ・調査対象集団（理想とする母集団）と所属集団、さらに参加集団とのギャップは？ |
| Allocation（割り付け）：選択バイアス
ⅰランダム割り付けか否か ・良質な物理乱数またコンピュータ乱数による乱数表によって割り付けれ ているか（実験的研究のみ） ・割り付け作業がコンシールメント（隠ぺい化）されているか（実験的研究のみ） ・対象者、治療者（検者）に対して、割り付け（群分け）のプラインディング（盲検化）が なされているか ⅱ各群の背景因子（年齢や性別など）に相違がないか ・背景因子の情報は提示されているか ・群間で背景因子がマッチングされているか（横断・後ろ向き研究の場合） ※背景因子には、交絡因子と見なされないものもある ⅲ予定通り研究を継続できなかった例は存在するか。Seedsを調べる ・予定通り研究を継続できなかった例も含めた解析（ITT解析）か（実験的研究のみ） ・脱落例（追跡不能例）は存在したか ⅳ対象数は十分か |
| Adjustment（調整）：交絡
ⅰ交絡の存在を推定する ・原因と結果に影響すると推定される背景因子は存在しないか。また群間で違い はないか ⅱ交絡を意識し、標本抽出時に調整がなされているか ・比較する群間でマッチングがなされているか ⅲ交絡を意識し、統計的解析における調整がなされているか ・層化分析や多変量解析を適用しているか、もしくは不要とする根拠があるか |
| Measured・Blinding（測定・ブライディング）：情報バイアス
ⅰ評価・測敵の誤差は検討されているか ・測敵の信頼性が確認されている方法か、もしくは研究者自らが事前に検討して いるか ⅱ測定者、解析者に対してブラインディングが ⅲどのレベルでブライディングがなされているか |
| Objective（客観性）：情報バイアス
ⅰ結果となる測定は客観性が保証された方法か ⅱ一般化し得る周知された評価法か |
チェックポイントみたいなものですね。すごくわかりづらく書いてありますがざっくりですが選択バイアス・情報バイアス・交絡をチェックしていることになりますかね
ちなみにバイアス（bias）とは明らかにしたい真の結果を誤らせる要因。何らかの意図的な（場合によっては無意識的な）行為・条件によっておこる一定量の値の「偏り」や「誤差」。対象の選択・データの収集・結果の分析などでおこりやすい
３つの主要なバイアス
選択バイアス
対象を選択する際に生じる偏り：患者層（年齢）、術式、後療法、入院期間など
情報バイアス
データを測定する際に生じる偏り：特定の検者はROMを大きめに測定する。特定の対象者に長時間の介入を行うなど
交絡（交絡バイアス）
原因と結果の関係に影響する背景因子：介入群に若年者が多い。対象群の入院期間が長い、疾患の重症度など
あとは吟味するときには信頼性・妥当性・実行可能性も考慮するみたいです。
信頼性（reliability)
ある評価・測定を繰り返し何度行っても、ほぼ同じ結果が得られた 正確性と安定性の度合い
妥当性（validity）
測定方法が測定しようとしているものがどの程度反映しているか
実行可能性
時間・安全性・設備などから実際に臨床の場で使えるかどうか
理学療法士協会が批判的吟味をチェックポイントにしています。以下がチェックポイントです。
▢研究デザインは適切であるか （ランダム化比較試験（RCT）であるか），
▢比較した群間のベースラインは同様であるか，
▢盲検化（▢一重盲検・▢二重盲検）されているか，
▢患者数は十分に多いか，
▢割り付け時の対象者の８５％以上が介入効果の判定対象となっているか(脱落者が１５％以内であるか)，
▢治療企図解析（ITT解析）がされているか，（脱落者を割り付け時のグループに含めて解析している）
▢統計解析は妥当であるか，
▢結果と考察との論理的整合性が認められるか，
批判的吟味はなかなか難しいと思いますが、そこまで細かくなくでいいとは思いますがそういった視点をもつことが大事だと思います。けれどその視点をもつためには研究や統計の知識も必要になります。わたしも勉強不足ですので少しずつ勉強して書いていこうかと思います。